CHIRURGIA DEI PROLASSI: LA STARR E LA RETTOPESSI ADDOMINALE

L’indicazione chirurgica nei pazienti affetti da prolasso rettale nasce da una attenta valutazione clinica e strumentale. I quadri clinici, infatti, possono variare da forme molto lievi, con sintomatologia sfumata, per i quali l’atteggiamento piu` corretto è l’astensione chirurgica ed una corretta pianificazione medica e, soprattutto, igienico-dietetica. Sono questi i casi di prolasso cosiddetto “mucoso” ed “occulto”, cioè non procidente all’esterno, che si manifesta senza complicanze e risponde bene alla terapia medica di primo livello. Nei casi piu` gravi il prolasso rettale si appalesa con i sintomi tipici della “Sindrome da ostruita defecazione” (ODS - obstructed defecation syndrome), che si manifesta con difficoltà evacuatoria (stipsi espulsiva), sensazione di evacuazione incompleta (tenesmo), procidenza del prolasso all’esterno, sanguinamento, necessità di utilizzo frequente di clisteri, ricorso all’utilizzo delle dita (digitazione) per evacuare, premiti e sforzo eccessivo per evacuare (straining), tendenza all’incontinenza.
I sintomi principali, che, secondo le linee guida internazionali, devono far porre indicazione chirurgica sono principalmente: il sanguinamento non controllabile, la procidenza esterna del prolasso con il rischio di strozzamento, la comparsa di ulcera solitaria del retto, la comparsa di incontinenza. Il piu` delle volte l’indicazione chirurgica passa attraverso indagini strumentali, quali, oltre la rettoscopia, la defecografia e la manometria anorettale.
Esistono due tipi di approccio chirurgico principale: l’approccio “perineale”, cioè dal basso, e quello “addominale”, cioè l’intervento ad addome aperto o laparoscopico.
Esistono diverse tecniche sia per l’uno che per l’altro approccio.
Per quanto riguarda gli interventi perineali, si va da operazioni piu` “antiche” come l’intervento di Altemeier o di Delorme, attualmente spesso proposti soprattutto nei pazienti anziani e non candidabili ad un intervento chirurgico “maggiore”. Nell’ambito di tali approcci perineali in tempi relativamente recenti ha acquisito crescente interesse la tecnica di STARR (stapled transanal rectal resection), cioe’ resezione rettale transanale con suturatrice. è metodica certamente meno invasiva rispetto agli interventi addominali, virtualmente indolore, consente un rapidissimo recupero postoperatorio; certamente, riteniamo che i piu` grandi successi della STARR nascono soprattutto da corrette indicazioni, soprattutto nel caso di prolasso rettale anche a tutto spessore (“full tickness”), o rettocele, ma in assenza di grandi procidenze (prolasso occulto).
L’intervento si basa sull’utilizzo della medesima suturatrice utilizzata nella emorroidopessi sec Longo (vedi sezione “chirurgia delle emorroidi”), ma in questo caso vengono effettuate due “sparate”, una sulla parete anteriore del retto ed una sulla parete posteriore, resecando in questo modo una quantità sufficiente di parete rettale per “liftare” ossia per stirare il prolasso: in altre parole la quantità eccedente di parete rettale che forma il prolasso viene di fatto asportata.
Un consensus di esperti a livello mondiale ha definito indicazioni e controindicazioni di questa tecnica, che vale la pena ricordare. Le indicazioni sono sostanzialmente quelle già indicate precedentemente, che costituiscono il quadro della sindrome da ostruita defecazione non rispondente a trattamento medico. Le controindicazioni alla STARR sono rappresentate dal prolasso completo esterno (PROCIDENTIA), infezioni perineali (ascessi, fistole),fistole retto-vaginali, malattie infiammatorie croniche (e proctiti), proctiti da raggi, incontinenza (con wexner score > 7), stenosi anale, enterocele a riposo, fibrosi rettale e perirettale, precedenti anastomosi rettali (da precedenti interventi chirurgici sul retto).
Qualora il prolasso sia completo e procidente all’esterno, la terapia chirurgica adeguata è la rettopessi addominale, cioè la sospensione del retto per via addomiale.
Esistono anche in questo caso, diverse tecniche dalla “suture rectopexy”, cioè la rettopessi con ancoraggio diretto del retto all’osso sacro con punti di sutura, a numerose altre tecniche che consentono di fissare il retto con l’utilizzo di reti protesiche. Tra tali tecniche, una delle piu` utilizzate nel nostro Dipartimento è la rettopessi anteriore secondo D’Hoore. Le immagini mostrano gli aspetti principali dell’intervento che consiste sostanzialmente nella mobilizzazione anteriore del retto, accedendo allo spazio retto-vaginale. A tal punto viene utilizzata una rete protesica che viene fissata in basso tra retto e vagina, rinforzandone il setto ( e trattando eventuale rettocele o enterocele); in alto la rete verrà fissata all’osso sacro sospendendo contemporaneamente il retto in alto e riducendo, quindi, il prolasso. Tale tecnica, riducendo la necessità di mobilizzazione laterale e posteriore del retto, riduce fortemente il rischio di denervazione rettale e di costipazione postoperatoria, problematica comune a molti interventi di rettopessi addominale.