ESCISSIONI LOCALI NEL CANCRO DEL RETTO

I tumori del retto localizzati molto distalmente, cioè molto in basso, a ridosso del canale anale, richiedono, tradizionalmente, l’intervento chirurgico di amputazione addomino-perineale: si tratta di un intervento che, pur risultando adeguato dal punto di vista oncologico, per la radicalità locale, espone ad un evidente problema di qualità di vita, a causa dell’amputazione dell’ano con il suo apparato sfinteriale e, quindi, alla colostomia definitiva.

Attualmente, il numero di amputazioni addomino-perineali si è fortemente ridotto rispetto al passato, grazie a nuove tecniche e tecnologie, che consentono di effettuare comunque la “cucitura” all’ano, che si realizza nelle anastomosi coloanali ultrabasse e nelle resezioni intersfinteriche (vedi l’apposita sezione). Talvolta, comunque, la malattia è localizzata davvero troppo in basso anche per ricorrere a queste ultime tecniche, per cui l’unica alternativa, per salvare l’ano e gli sfinteri, potrebbe essere rappresentata dalla Escissione Locale per via transanale. è bene stressare sin dall’inizio che si tratta di una tecnica che ha indicazioni assolutamente selezionate, perchèi risultati oncologici sulla sopravvivenza e sulla recidiva locale possono essere di gran lunga inferiori a quelli offerti dalla chirurgia tradizionale e più demolitiva.

L’escissione locale transanale consiste nella asportazione del tumore senza ricorrere all’intervento per via addominale, ma viene condotta completamente “dal basso” con l’ausilio di divaricatori anali dedicati. Verrà, dunque, effettuata una resezione “a pasticca” ed a tutto spessore (full tickness) della lesione, avendo cura di rispettare margini adeguati.

Si tratta, dunque, di un intervento minore, gravato da basso tasso di complicanze e la ripresa funzionale è altrettanto rapida.

Il rischio, tuttavia, alquanto significativo di recidiva locale, impone di selezionare fortemente le indicazioni: solitamente questa chirurgia è proposta o a malati molto anziani e debilitati, per i quali il rischio di una chirurgia maggiore e demolitiva è troppo elevato e l’escissione locale rappresenta allora un buon compromesso. Al di fuori di questi casi, sono i criteri istologici, clinici e strumentali a dettare la scelta: solo i tumori molto iniziali (tecnicamente si parla di tumori T1 con invasione superficiale della sottomucosa - SM1), che siano ben differenziali e senza invasione linfovascolare possono essere considerati per tale trattamento.

L’ecografia transrettale può essere una delle indagini strumentali che aiutano in tale decisione. Uno degli approcci da noi seguito, in tal senso, è quello di considerare l’escissione locale come una grossa biosia (total biopsy): sarà poi l’esame istologico sul campione asportato ad indicare se l’escissione è sufficiente o sarà più opportuno “radicalizzare” con un intervento maggiore, per dare maggiore garanzia al paziente sulla sopravvivenza e la recidiva locale.


Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Nascimbeni R, Burgart LJ, Nivatvongs S, Larson DR. Dis Colon Rectum. 2002 Feb;45(2):200-6. Review.