IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE EMORROIDI
EMORROIDECTOMIA ED EMORROIDOPESSI CON STAPLER (TECNICA LONGO)
L’indicazione al trattamento chirurgico delle emorroidi deriva, sostanzialmente, da due fattori principali: la sintomatologia e il “grado”.
La sintomatologia tipica della malattia emorroidaria è caratterizzata dal sanguinamento, rosso vivo. Può coesistere un prurito perianale ed una sensazione di ano umido. Altro sintomo tipico della malattia emorroidaria è il “tenesmo”, cioè la sensazione di evacuazione incompleta. Solo nei casi di “trombosi emorroidaria acuta”, le emorroidi saranno fortemente dolorose, presentandosi spesso come noduli bluastri duri, esterni e scarsamente riducibili all’interno. Questa situazione può rappresentare di per sè indicazione al trattamento chirurgico tradizionale entro le 72 ore dall’esordio, in quanto il dolore della trombosi acuta è paragonabile a quello dell’intervento.
Il grado delle emorroidi fa riferimento alla loro dimensione e quindi alla “gravità” della malattia, che resta pur sempre malattia benigna.
- I Grado: emorroidi interne
- II Grado: emorroidi che fuoriescono al ponzamento e si riducono spontaneamente.
- III Grado: Emorroidi esterne che si riducono manualmente
- IV Grado: Emorroidi non riducibili manualmente.
Il nostro approccio consiste nel tentativo di trattare in maniera conservativa, con misure mediche ed igienico-dietetiche le emorroidi di I e II grado.
Il fallimento di tale approccio di prima linea apre due scenari chirurgici: “l’emorroidectomia tradizionale” o la “emorroidopessi con stapler sec. Longo”.
L’emorroidectomia tradizionale sec. Milligan-Morgan ( e la sua modifica con legatura alta del peduncolo del St Mark’s Hospital), consiste nell’escissione con bisturi elettrico e legatura dei principali peduncoli emorroidari. Essa rappresenta, a nostro avviso, la metodica piu` idonea nel trattamento delle emorroidi di IV grado e con maggiore componente esterna. Rappresenta, inoltre, a tutt’oggi, la tecnica che da maggiore garanzia sulle recidive; il principale incoveniente, tuttavia, resta il dolore postoperatorio, in quanto il “letto” dell’intervento, l’anoderma, è una zona riccamente innervata.
L’emorroidopessi con suturatrice, meglio nota come tecnica di Longo, d’altra parte è anche definita tecnica “indolore”: in breve, con l’ausilio di una suturatrice inserita attraverso l’ano, viene resecata una “trancia di mucosa” rettale in una area non innervata da fibre sensitive e, quindi, indolore: le emorroidi vengono cosi` “stirate”, cioè riportate verso l’interno del canale anale. La ripresa postoperatoria, essendo la tecnica virtualmente indolore, è quanto mai rapida. Questo approccio è, a nostro avviso, idoneo soprattutto nelle emorroidi di III grado, senza una eccessiva componente esterna, specie se vi è una associazione con una certa quota di prolasso mucoso (prolasso mucoemorroidario). Anche le emorroidi di IV grado, non riducibili manualmente, ma riducibili durante l’intervento, sotto anestesia, possono trovare indicazioni. Un pannello di esperti a livello mondiale hanno delineato le principali indicazioni, controindicazioni ed aspetti del consenso informato da tener presente. Se delle indicazione si è già fatta menzione, ricordiamo le principali controindicazioni: ascessi, gangrena, stenosi anali, prolasso rettale a tutto spessore. Aspetti che il paziente deve considerare nel consenso informato, invece, sono principalmente: il rischio di “urgency” cioè di urgenza defecatoria, specie nelle prime settimane postoperatorie, possibilità di dolore per trombosi di eventuali emorroidi residue, rischio di stenosi anastomotiche, cosi` come problematiche ad eventuali rapporti anali. Si tratta, comunque, di complicanze occasionali.
Le immagini di seguito mostrano le fasi principali dell’intervento: allestimento di una “borsa di tabacco” intrarettale, introduzione della suturatrice e resezione di una trancia di mucosa.
Colorectal Dis. 2003 Jul;5(4):304-10.
Stapled haemorrhoidopexy: a consensus position paper by an international working party - indications, contra-indications and technique.
Corman ML, Gravié JF, Hager T, Loudon MA, Mascagni D, Nyström PO, Seow-Choen F, Abcarian H, Marcello P, Weiss E, Longo A.
Department of Surgery, North Shore-Long Island Jewish Medical Center, NewHyde Park, New York 11040, USA. mcorman@lij.edu
