CHIRURGIA “NERVE SPARING”
La chirurgia “nerve sparing”: preservazione della funzione sessuale nel cancro del retto
Garantire al paziente una qualità di vita soddisfacente dopo chirurgia oncologica colorettale rappresenta un tema di grandissima attualità. La lunga sopravvivenza libera da malattia ottenuta nella maggior parte dei casi grazie all’efficacia della terapia chirurgica e delle terapie adiuvanti (radioterapia e chemioterapia) ha fatto concentrare l’attenzione dei ricercatori sui postumi funzionali collegati alla chirurgia rettale che influiscono fortemente sulla qualità di vita, fermo restando che la radicalità oncologica rappresenta il principale obiettivo che il chirurgo deve perseguire.
La funzionalità sessuale ed urinaria è garantita da una complessa rete di fibre nervose che si trovano anatomicamente a stretto contatto con il retto. Il plesso ipogastrico superiore, costituito da fibre simpatiche, si trova subito al davanti della biforcazione aortica; esso si biforca poi nei due nervi ipogastrici che scendono medialmente agli ureteri sulla parete posterolaterale della pelvi, per raggiungere i plessi ipogastrici inferiori (o plessi pelvici laterali) dove si anastomizzano con le fibre parasimpatiche dei nervi erigentes, provenienti dalle radici sacrali S2-S3-S4. I plessi ipogastrici inferiori si trovano bilateralmente a stretto contatto con il terzo inferiore del retto, ed è elevato il rischio di lederli durante la mobilizzazione del viscere nel corso di interventi oncologici durante la sezione dei cosiddetti legamenti laterali del retto. La fase chirurgica a più elevato rischio di lesione nervosa è sicuramente la mobilizzazione della superficie anteriore del retto, dove si trovano i nervi cavernosi, localizzati tra retto e prostata all’interno delle bendellette neurovascolari.
L’assoluta necessità di una asportazione radicale del retto e del mesoretto per abbattere il tasso di recidive locali spiega la più alta incidenza di disfunzioni sessuali in seguito a chirurgia per cancro rispetto agli interventi per patologie benigne (malattie infiammatorie croniche intestinali, diverticolite), in cui è possibile tenersi più vicini al retto durante la dissezione chirurgica, in modo da tenere lontane le strutture nervose a rischio di danno.
Le disfunzioni sessuali ed urinarie dopo chirurgia per cancro del retto hanno un’incidenza che varia tra il 20 ed il 60% nelle più recenti casistiche pubblicate in letteratura. La vescica, in seguito a denervazione, può perdere la capacità di percepire il proprio riempimento e di avviare volontariamente lo svuotamento, ne consegue che il paziente non riesce ad avvertire lo stimolo alla minzione (normalmente indotto dalla distensione della vescica piena) rendeno necessario il mantenimento in sede del catetere vescicale per un maggior numero di giorni nel post-operatorio, con aumento del residio urinario post-minzionale e possibilità di infezioni delle vie urinarie; inoltre possono manifestarsi disturbi quali incontinenza urinaria, gocciolamento involontario di urina, talvolta maggiormente di notte (enuresi notturna ed iscuria paradossa).
Le disfunzioni sessuali post-chirurgiche sono la disfunzione erettile o impotenza e la eiaculazione retrograda. Un approfondito colloquio con il paziente è indispensabile, sia nel preoperatorio, per valutare la funzionalità preoperatoria e per informare sull’incidenza di tali complicanze, che nel post-operatorio,in quanto occorre diagnosticare il prima possibile queste disfunzioni (con l’ausilio di questionari specifici e di indagini strumentali dedicate) per pianificare un iter riabilitativo.
Numerosi studi hanno descritto diversi fattori che possono aumentare l’incidenza delle disfunzioni della sfera urogenitale, essi sono la radioterapia, la pregressa chirurgia pelvica, la presenza di masse tumorali di grosse dimensioni ed i pazienti con pelvi ristretta.
La chirurgia “Nerve Sparing” ha l’obiettivo di preservare e salvare dal danno chirurgico le fibre del sistema nervoso autonomo, mediante accorgimenti tecnici che permettono di ridurre l’incidenza delle disfunzioni genitourinarie al di sotto del 20% in casistiche selezionate. L’arteria mesenterica inferiore è legata ad 1-2 cm dalla sua origine aortica in modo da evitare di ledere il plesso ipogastrico superiore, la mobilizzazione del retto è eseguita mediante trazione moderata e dissezione con tagliente o con ultrasioni in modo da ridurre al minimo la diffusione termica laterale; le fibre nervose pelviche sono sempre identificate e risparmiate (eccetto i casi di infiltrazione neoplastica ovviamente).
La tecnica nerve sparing può essere applicata anche in chirurgia laparoscopica con risultati sovrapponibili, ed in alcuni studi addirittura migliori grazie alla perfetta visibilità garantita dalla magnificazione endoscopica.
La funzionalità urogenitale è studiata sistematicamente in tutti i pazienti sottoposti a chirurgia colorettale presso il nostro Dipartimento, applicando la tecnica nerve sparing in un numero sempre crescente di casi.
Celentano V, Fabbrocile G, Luglio G, Antonelli G, Tarquini R, Bucci L. Prospective study of sexual dysfunction in men with rectal cancer: feasibility and results of nerve sparing surgery. Int J Colorectal Dis. 2010 Dec;25(12):1441-5.
Maas CP, Moriya Y, Steup WH, Kiebert GM, Kranebarg WM, van de Velde CJ. Radical and nerve-preserving surgery for rectal cancer in The Netherlands: a prospective study on morbidity and functional outcome. Br J Surg 1998 Jan; 85(1) 92-7
Walsh PC, Schlegel PN. Radical pelvic surgery with preservation of sexual function.Ann Surg. 1988 Oct;208(4):391-400
Weinstein M, Roberts M. Sexual potency following surgery for rectal carcinoma. A followup of 44 patients. Ann Surg. 1977 Mar;185(3):295-300
